Introducción: La restricción de crecimiento fetal (RCF) secundaria a insuficiencia placentaria, es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal, asociándose al 30 % de las muertes intrauterinas del tercer trimestre. Hasta el momento, no existen intervenciones efectivas que mejoren los resultados perinatales excepto la detección precoz y el nacimiento oportuno. Históricamente, la falta de consenso en las definiciones de feto pequeño para la edad gestacional (PEG) y RCF, ha redundado en una gran variabilidad en el manejo obstétrico de estos embarazos. Tradicionalmente el cribado y el manejo de embarazos con bajo peso fetal (peso fetal estimado (PFE) menor al percentilo 10) estaba basado exclusivamente en la biometría y en el Doppler de la arteria umbilical, sin demostrar un buen rendimiento. Recientemente, se han propuesto nuevas definiciones que consideran como RCF a fetos severamente pequeños con un PFE menor al percentilo 3, o a fetos entre el percentilo 3 y el 10 con alteraciones en el Doppler, no sólo en el de la arteria umbilical (IP-AUmb), sino también en el Doppler de la arteria cerebral media (IP-ACM), del cociente entre estos dos vasos (cociente cerebro-placentario, CCP) y/o de las arterias uterinas (IP-AUt). En el año 2014, en nuestra unidad se decidió realizar el cambio de manejo y seguimiento de estos embarazos a esta nueva estrategia.

Objetivos: Comparar el resultado compuesto de morbimortalidad perinatal entre dos estrategias de seguimiento en pacientes embarazadas con bajo peso fetal en dos periodos temporales consecutivos. Además, comparar la proporción de prematuridad entre ambas estrategias, complicaciones neonatales y la adherencia a las recomendaciones de cada estrategia en relación a la edad gestacional (EG) al nacimiento.

Métodos: Estudio cuasi-experimental antes/después en el cual se comparó un resultado compuesto de morbimortalidad perinatal de dos estrategias de manejo en embarazadas con bajo peso fetal con seguimiento en la Unidad de Medicina Fetal (UMF) del Hospital Universitario Austral (HUA) entre el 1 de Junio del 2009 hasta el 30 de Abril del 2019. Se comparó la proporción de prematuridad, síndrome de distrés respiratorio (SDR), sepsis, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular. Se compararon estos resultados entre ambas estrategias y por subgrupos de EG al diagnóstico, ≤32 semanas (diagnóstico temprano) y >32 semanas (diagnóstico tardío). Además, se comparó la adherencia a las recomendaciones de la EG al nacimiento. La estrategia 1 (E1), vigente entre 1 de junio 2009 hasta 24 de julio del 2014, definía a los fetos como RCF cuando el PFE era menor al percentilo 10 con Doppler de la arteria umbilical anormal. La estrategia 2 (E2) vigente entre el 25 de Julio del 2014 y el 30 de abril del 2019 los definía con un PFE menor al percentilo 3 o cuando el PFE se encontraba entre el percentilo 3 y 10 con algunos de los siguientes parámetros del Doppler anormales: IP-AUmb, IP-ACM, CCP o IP-AUt. Se excluyeron embarazos múltiples, patología fetal o aquellos embarazos sin disponibilidad de datos perinatales.

Resultados: De la búsqueda inicial de 812 pacientes, se excluyeron 416 por no cumplir con los criterios de elegibilidad. La muestra analizada fue de 396 pacientes de los cuales, 163 pertenecían a la E1 y 233 a la E2. La EG media del diagnóstico fue de 29,4 ± 4 semanas en la E1 y de 29,2 ± 4 semanas en la E2. La proporción de RCF fue del 25 % (intervalo de confianza del 95% (IC95%) 18 - 32) en la E1 y del 59 % (IC95% 53 - 65) en la E2 (odds ratio (OR) 4,47, IC95% 2,9 - 7, p <0,001). La mediana de EG al nacimiento de ambas estrategias fue de 37 semanas (rango intercuartílico (RIC) 35-39). No hubo diferencias significativas en el resultado de morbimortalidad perinatal compuesto entre las estrategias (OR 0,99, IC95% 0,7 - 1,5, p 0,98), ni tampoco en el análisis por subgrupos (≤32 semanas, OR 0,93, IC95% 0,6 - 1,5, p 0,76; >32 semanas, OR 0,99, IC95% 0,4 - 2,9, p 0,98). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de prematuridad, siendo esta del 40 % (IC95% 33 - 48) en la E1 y del 33 % (IC95% 27 - 39) en la E2 (OR 0,76, IC95% 0,5 - 1,2, p 0,19). Tampoco hubo diferencias en la incidencia de prematuridad en el análisis por subgrupos (≤32 semanas: OR 0,66, IC95% 0,4 - 1,1, p 0,08; >32 semanas: OR 1,16, IC95% 0,5 - 2,9, p 0,75). Se observó una reducción significativa en la incidencia de recién nacidos con SDR (OR 0,50, IC95% 0,3 - 0,9, p 0,02) y sepsis (OR 0,30, IC95% 0,09 - 0,9, p 0,04) con la E2, tanto en el análisis global como en el subgrupo de diagnóstico temprano (SDR: OR 0,45, IC95% 0,2 - 0,8, p 0,01; sepsis: OR 0,25, IC95% 0,08 - 0,8, p 0,02). No se observaron diferencias significativas en las otras complicaciones de la prematuridad; enterocolitis necrotizante (p 0,41), y hemorragia intraventricular (p 1,00). La adherencia a las recomendaciones de la EG al nacimiento de la E1 fue del 31,3 % y de la E2 fue del 52,4 % (p <0,001).

Conclusión: La implementación de una estrategia de seguimiento de fetos con bajo peso que incorpora parámetros flujométricos adicionales a la arteria umbilical no mostró diferencias significativas en el resultado compuesto de morbimortalidad perinatal ni en la proporción de prematuridad cuando se la comparó con una estrategia basada exclusivamente en la biometría y el Doppler de la arteria umbilical. Sin embargo, se asoció a una menor incidencia de complicaciones neonatales como SDR y sepsis y una mayor adherencia a las recomendaciones de EG al nacimiento, logrando una menor variabilidad en el manejo de estos embarazos. La utilización del IP-AUt, IP-ACM, y CCP sumado a un manejo protocolizado de estos pacientes podría mejorar la diferenciación de fetos de bajo peso con mayor riesgo perinatal y por lo tanto mejorar sus resultados perinatales.

Palabras Clave del Autor: Doppler Obstétrico; Restricción de Crecimiento; Bajo Peso Fetal; Insuficiencia Placentaria; Pequeño Para la Edad Gestacional; Adherencia; Protocolo de Seguimiento; Prematuridad; Morbimortalidad; Recién Nacido.