¿Qué creencias, percepciones y actitudes conducen a que la desimplementación de ciertas prácticas preventivas sea tan dificultosa cuando existe evidencia de que causan daño?, sobre todo cuando este daño deviene de una práctica preventiva y en busca de una posible enfermedad en una persona sana. El objetivo de este trabajo es indagar sobre las perspectivas, creencias y actitudes de médicos y pacientes acerca de la continuación del rastreo de cáncer de mama, cuello de útero y colon más allá de la edad recomendada por las guías de práctica clínica.

Las guías de práctica clínica recomiendan el rastreo de cáncer cervicouterino en mujeres entre los 21 y 65 años, de cáncer de mama en mujeres entre los 50 y 75 años y de cáncer de colon en población general entre los 45 y 75 años. La indicación en cuanto a las edades en que debe comenzar y finalizar el rastreo surge de que comenzar antes o continuar con el rastreo de estos tipos de cáncer luego de las edades indicadas conduciría a pocos beneficios y muchos más daños, incluyendo un aumento de las complicaciones psicológicas como ansiedad y angustia, complicaciones físicas asociadas a la cascada de estudios luego de un resultado falso positivo, sobrediagnóstico, sobretratamiento y costos más altos.

Existe evidencia acerca de altas tasas de sobreuso de estas prácticas y de su continuación en la población adulta. Asimismo, surge que más del 50% de hombres y mujeres mayores de 75 años informan que sus médicos continúan recomendando el rastreo de diversos tipos de cáncer y que las personas adultas mayores tienen opiniones altamente favorables sobre el rastreo.

Para analizar el sobreuso de estas prácticas preventivas, es necesario tener en cuenta que la atención médica se inicia en la toma de decisiones dentro de la relación médico-paciente. En dicha relación, influyen numerosos factores como las preferencias de pacientes y médicos, la confianza y comprensión entre ambos, la estimación de daños y beneficios de ciertas intervenciones, la infraestructura disponible y los incentivos financieros. Además, esta relación está influenciada por los recursos disponibles para la atención de la salud dentro un contexto de práctica, su entorno político-social, el estado del conocimiento científico, el sistema de prestación de servicios y su financiamiento. Por lo tanto, la toma de decisiones surge de una compleja interacción entre múltiples factores.

Por lo expuesto anteriormente y con el objetivo de indagar sobre esta problemática, llevamos a cabo un estudio cualitativo en el cual realizamos 44 entrevistas a médicos y pacientes y 2 grupos focales con pacientes. El proceso de análisis de las transcripciones obtenidas de las entrevistas se realizó en tres etapas: 1) identificación de los incidentes para la asignación de códigos; 2) comparación de los códigos sustantivos, conceptos y categorías; y 3) integración de estos elementos en hipótesis teóricas que permitieron la construcción de una teoría a partir de los datos.

En los resultados expusimos, en primer lugar, los argumentos de médicos y pacientes respecto a la desimplementación. En los pacientes encontramos tres dimensiones analíticas centrales: la creencia en la inocuidad de la prevención, la confianza en el médico como determinante a la hora de tomar las decisiones y la complejidad de la desprescripción en relación con su aceptación o no aceptación. En sus relatos hallamos que no están informados acerca de los riesgos derivados de las prácticas preventivas y tienen una creencia muy arraigada acerca de la inocuidad de la prevención. Para ellos la relación médico paciente y la confianza son pilares fundamentales a la hora de tomar decisiones en cuanto a realizar o no prácticas preventivas. Sin embargo, estos pilares sufren tensiones cuando lo que se analiza es la posibilidad de dejar de hacer, apareciendo temas como la edad avanzada, la cercanía a la muerte y la mercantilización de la medicina que influyen en sus percepciones, creencias y actitudes respecto a la desimplementación. A su vez, las dimensiones encontradas en los relatos de los médicos fueron los pensamientos y creencias acerca de la prevención, la relación médicopaciente y la complejidad de la desprescripción. De sus dichos surge que conocen los daños derivados de la prevención y las recomendaciones de las guías de práctica clínica, aunque muchas veces no las aplican. Para ellos, la relación médico- aciente y la confianza también son piezas clave en la toma de decisiones de los pacientes. Sin embargo, para los médicos esta confianza está construida, al menos en parte, en base a una ardua negociación respecto a la solicitud o no de estudios, lo cual dificulta la discontinuación de las prácticas preventivas. Otras barreras que se dejaron ver en nuestro trabajo respecto a la desimplementación son los tiempos en la consulta, los miedos de médicos y pacientes, la falta de acuerdo institucional, la información errónea de los medios de comunicación y la figura del paciente en una institución privada.

En segunda instancia, realizamos una síntesis contrastiva de los principales argumentos de ambos grupos, encontrando la conformación de un círculo de perpetuación que dificulta la desimplementación. Este círculo muestra que los pacientes no están informados o desconocen la indicación de discontinuar con el rastreo a ciertas edades y los riesgos asociados a estas prácticas. Los pacientes creen que la prevención es inocua y piden la realización de estudios a los médicos, quienes, en pos de cuidar el vínculo, responden solicitando estudios, aunque no siempre estén de acuerdo. Esto refuerza nuevamente, en los pacientes, la idea de que los estudios no son dañinos.

En conclusión, esta tesis aporta cuatro ideas centrales que conducen nuestra discusión: el rol que juega la solicitud de estudios clínicos en la construcción de la confianza en el vínculo médico-paciente, el rol central de la información en el proceso de la desprescripción, el papel del mercado en la toma de decisiones y el sentimiento de miedo a enfermar y morir como promotor del continuar haciendo. Estos resultados nos interpelan a diseñar estrategias que permitan visibilizar aquellos factores que refuerzan el seguir haciendo a fin de poder deconstruir las acciones aprendidas, así como diseñar iniciativas que promuevan la desimplementación.

Palabras clave del autor: Rastreo; Cáncer Cervicouterino; Cáncer de Mama; Cáncer de Colon; Sobreuso; Adultos Mayores.